Psikanalitik Psikoterapi

Psikanalitik Psikoterapi

Tanımlar ve güçlükler

Psikanaliz ve psikanalitik kuramdan esinlenen psikanalitik psikoterapi uygulamaları çoğu zaman birbirine karıştırılmakta ve bir terim diğerinin yerine kullanılabilmektedir. Ruhsal hastalıkların ruhsal yollardan tedavisi anlamında psikoterapi terimi psikiyatri literatürüne 1872’de girmiştir. Freud psikanaliz terimini ilk kez 1896’da literatüre sokmuş ve 1918’e kadar psikanaliz ve psikoterapi terimlerini eşanlamlı olarak kullanmıştır.Psikanalitik süreci hızlandırmak amacıyla psikanalistin daha etkin bir rol üstlenmesini savunan Otto Rank ve Sandor Ferenczi ile ortaya çıkan görüş ayrılıklarının Freud’un psikoterapi terimini terk etmesinde etkili olduğu düşünülmektedir (10). Freud’un ölümünden sonra da geleneksel kür dışındaki tüm psikoterapi uygulamaları psikanaliz öncesi dönemin telkin yöntemiyle eş tutulup mahkum edilmiştir. Ancak İkinci dünya savaşından sonra Avrupa ülkelerinde gerçekleştirilen sosyal güvenlik uygulamalarının sonucu olarak psikiyatrik tedavilerin sosyal güvenlik kurumlarınca üstlenilmesine paralel olarak, kurumlarda tedavi gören hastalarla çalışan uzmanların bir bölümü kişisel analizlerini tamamladıktan sonra psikanaliz eğitimine girmemiş ve kurumlarda uygulanabilecek bir psikoterapi biçimi olarak psikanalitik psikoterapiyi geliştirmişlerdir. Böylece, Freud’un, sayılarının yetersizliği nedeniyle psikanalistlerin ulaşamadığı kitlelere yönelik bir “halk psikoterapisi” oluşturmak üzere “analizin saf altınına hatırı sayılır bir miktarda bakır karıştırma” hayali gerçekleşmiştir (6). Söz konusu uygulamalarla sınırları belirsizleşen psikanaliz/psikanalitik psikoterapi ilişkisi, psikoterapinin üç farklı düzlemde tanımlanmasıyla açıklık kazanabilir (13):

A) Geniş anlamda, ruhsal araçları ve özellikle de terapist ile hasta arasındaki ilişkiyi kullanarak ruhsal ve bedensel hastalıkları tedavi eden her yöntem: hipnoz, telkin, ruhsal terbiye, ikna v.b.; bu anlamda psikanaliz bir psikoterapi biçimidir.

B) Daha dar bir anlamda psikanaliz birçok nedenle öteki psikoterapi biçimlerinden ayrılır ve bu nedenlerin başlıcaları şunlardır: bilinçdışı çatışmanın yorumlanmasının temel işlevi, aktarımın çözümüne yönelik aktarım analizi.

C) “Psikanalitik psikoterapi”teriminden, dar anlamda bir psikanalitik kür koşullarını karşılamaksızın, psikanalizin kuramsal ve kılgısal ilkelerine dayanan bir psikoterapi biçimi anlaşılır.

Dar anlamda psikanalitik kür koşulları, psikanalitik çalışmayı mümkün kılan ve psikanalizi diğer tüm psikoterapi türlerinden farklı kılan “terapötik çerçeve” yi oluşturur(4,5,1). Terapötik çerçeve kısaca şu başlıklar altında özetlenebilir:

• Zaman: Psikanalitik kür “seans” adı verilen, süresi sabit zaman dilimleri içinde uygulanır. Bu süre farklı psikanalitik geleneklere göre 45 veya 50 dakikadır. Seanslar yine sabit bir sıklıkla tekrarlanır. Freud’un uygulamalarında haftada 6 seans olarak gerçekleşen bu sıklık günümüzdeki farklı psikanaliz geleneklerinde 5 veya 4, kimi zaman da 3 seans olarak uygulanmaktadır.
• Divan: Analizan divana uzanır, analistin yüzünü görmez ve yalnızca konuşur. Geliş ve gidişlerdeki el sıkışma dışında analistle analizan arasında bedensel temas yoktur.
• Tarafsızlık: Analist her anlamda tarafsız bir tutum sergiler. Öncelikle analizanın aktarımı karşısında tarafsızdır; doyuma hiçbir şekilde izin vermez. Analizanın ahlaki, toplumsal ve dini değerleri karşısında tarafsızdır; yargılamaz, onaylamaz, öğüt vermez. Analizanın söylemi karşısında tarafsızdır, görüş bildirmez. Analizanın yakınlarıyla görüşmez.
• Ücret: Analizan her seans için önceden belirlenmiş bir ücret öder.

Psikanaliz ile psikanalitik psikoterapi arasındaki sınırın terapötik çerçeve ile net bir biçimde çizilmesinden sonra bu sınırın, hastanın çocuk olduğu durumlarda da korunup korunamayacağı tartışmaya açıktır.

Terapötik çerçevenin ilk koşulu olan zaman etkenini çocuk hastaya uygulamak söz konusu olduğunda temel bir farklılık ön plana çıkmakta ve analist ile analizan arasına üçüncü bir mercii olarak ebeveyn girmektedir.Çocuk analizanın zaman koşulunu yerine getirmesi ebeveynine tabiidir. Aslında burada zaman koşulundan da daha önemli bir etken olarak talep ön plana çıkmaktadır. Yetişkinin psikanaliste baş vurusunu kendi talebi yönlendirir. Başka bir deyişle yetişkin, arzusunun temelinde çok farklı dinamikler yatıyor olsa da, değişim talebiyle analistin kapısını çalar. Oysa çocukta böyle bir durum söz konusu değildir. Her ne kadar çocuk, semptom olarak değerlendirilen tutumlarıyla ebeveyni yardım almaya yönlendiriyorsa da, talebin görünürdeki kaynağı ebeveyndir ve analist, en azından başlangıçta, kendisinden (rahat bırakılmak dışında) açıkca hiçbir şey istemeyen bir çocukla karşı karşıyadır. Anna Freud’u, çocuğu yetişkinde olduğu şekliyle analizden geçirmenin imkansız olduğu düşüncesine yönelten etkenlerden en önemlisi çocuktaki bu motivasyon eksikliğidir (7).

Terapötik çerçevenin ikinci koşulu olan divan ve ona bağlı ilişki biçiminin çocuklara uygulanması mümkün değildir. Ergenler dışındaki yaş gruplarının divana yatırılmasının uygun olup olmaması bir yana, özellikle okul öncesi dönem çocuklarının hareketliliğini sınırlamak son derece zordur. Kaldı ki divanın ayrılmaz parçası olan serbest çağrışım ve bunun sözlü ifadesi gerçekleşmediği sürece çocuğun divana yatmasının başka bir yere yatmasından farkı yoktur. Öte yandan, bilinç/bilinçdışı sınırlarının geçirgenliği nedeniyle küçük çocukların söylemi serbest çağrışımı andırırsa da, soyut düşünme yetisinin gelişmemiş olması yanında sözlü ifadenin kısıtlı olması nedeniyle söylemin yetişkin malzemesi gibi yorumlanması pek mümkün görünmemektedir. Buna karşılık, çocuk psikanalizinin çok erken dönemlerinden itibaren, çocuğunun oyununun yetişkinin serbest çağrışımının yerini tutabileceği öne sürülmüştür. H. Hug-Helmuth’un ilk kez ortaya attığı bu düşünce Melanie Klein tarafından benimsenip geliştirilmiştir. Ancak her ne kadar belirli bir sembolizm taşısa da oyun davranışsal bir ifade biçimidir ve divan düzeneğinin gerektirdiği hareket kısıtlaması koşuluna uygun değildir. Öte yandan özellikle küçük çocuklarla çalışırken bedensel teması engellemek de her zaman mümkün olmayabilir.

Terapötik çerçevenin üçüncü koşulu olan tarafsızlık, çocuk psikanalizinde gerçekleştirilmesi en zor koşullardandır. Melanie Klein da dahil olmak üzere, çocukla çalışan ilk psikanalistlerinin hemen hemen tümünün başlangıçta psikanalizi eğitim ile birlikte düşünmelerinde bu zorluğun payı vardır. Daha sonraki yıllarda, eğitsel tutumların analizde yeri olmadığı düşüncesini ağır basmasıyla birlikte tarafsızlık ilkesine biraz daha yaklaşılmıştır. Ancak çocuk psikanalizindeki tarafsızlık ilkesi, nesnel gerçekliğin analitik süreçteki payı ( gerçek ebeveynin varlığı, çocuğun analitik durumdaki yeri) nedeniyle yetişkin analizindekinden daha esnek olmak durumundadır.Örneğin yetişkin analizinde geçerli olan, hastanın yakınlarıyla görüşmeme ilkesinin çocuk psikanalizine harfiyen uygulanması tedavi sürecinin sürekliliğini tehlikeye sokabilir.

Dördüncü koşul olan ücretin uygulanabilirliği de zaman koşulunda olduğu gibi ebevyn ile ilintilidir. Yetişkin psikanalizinde, analistle analizan arasındaki karmaşık aktarım-karşı aktarım düzeneğinin işleyişinde önemli bir işleve sahip olan ücret koşulu çocuk psikanalizinde bu işlevini büyük ölçüde yitirir. Bu farkı göz önüne Françoise Dolto, çocuğun kendi bulup getireceği, maddi değeri olmayan bir nesne ( kendi yaptığı resim, kullanılmış metro bileti, v.b.) ile ödeme yapmasına dayanan “sembolik ödeme” uygulamasını önermiştir (2).

Yetişkinde, psikanaliz ile psikanalitik psikoterapi arasındaki sınırın çizilmesine yardımcı olan terapötik çerçeveyi yetişkinde olduğu haliyle çocuğa uygulamak mümkün görünmemektedir. Çocukta yetişkin psikanalizine uygun bir analiz uygulanabileceğine inanmayan Anna Freud ve izleyicileri gözlem ve eğitime ağılık vererek psikanalitik psikoterapi kavramına yaklaşırken, Melanie Klein ve izleyicileri bunun tersini öne sürerek çocuk psikanalizinin özgünlüğünü savunmuşlardır. Bu durumda iki tedavi uygulaması arasındaki ayırımın nasıl yapılacağı sorusunun yanı sıra, çerçevenin bu denli belirsiz oluşunun yaratacağı sakınca ve tehlikelere (eğitici tutumlar, karşılıklı baştan çıkarma, ebeveyni reddetme ya da tersine işbirliğine girme tutumları v.b.) nasıl karşı konulacağı sorusu da gündeme gelmektedir.

Winnicott psikanaliz/psikoterapi ayırımına girmeyerek uygulamayı yapan kişinin mesleki eğitimini ön plana çıkarır; belirleyici olan terapistin psikanalitik formasyona sahip olup olmadığıdır (16). Geissman da psikanalitik çocuk psikoterapisi ile çocuk psikanalizi arasında “asemptotik” olarak nitelediği bir ilişki öngörür; tanım itibarı ile böyle bir duruma ulaşılmasının imkansız olmasına rağmen “ideal bir psikanaliz”e doğru ilerlenir. Freud’un, psikanalizin saf altını ile psikoterapinin bakırı benzetmesini hatırlatarak, terapinin derinliği, seansların sayısı gibi parametrelerin yanında, bir tedavide hangi “miktarda” psikanaliz bulunduğunu terapistin niteliklerinin belirlediğini belirtir (12).

Çocuk psikanalizi/psikanalitik çocuk psikoterapisi sorunsalında aradaki fark yerine uygulamayı yapan terapistin kimliğinin ön plana çıkarılması sınırları belirsiz bir ikiliğe düşülmesini önlediği gibi, çerçevenin belirsizliğinin yaratacağı sakınca ve tehlikelere karşı da bir güvence oluşturur. Şöyle ki, yetişkin psikanalizini uygulayan kişinin psikanalitik formasyondan geçmiş olması veri kabul edildiğinden terapötik çerçeve daha çok dışsal koşulları konu alır. Oysa çocuk psikanalizinde dışsal çerçevenin sağlanmasındaki güçlük içsel çerçeveyi ön plana çıkarmaktadır. İçsel çerçeve hasta konumundaki çocuktan beklenemeyecek, ancak terapist konumundaki yetişkinin sağlayabileceği bir ortamdır. Başka bir deyişle çocukla yapılacak çalışmanın ( okulun, ebeveynin ya da diğer çevresel unsurların taleplerini karşılamak yerine) tedavi edici olmasını sağlayacak olan ortamı sağlamak terapist konumundaki kişiye düşer. Bu işlev gerek çocuk, gerekse ebeveyn ile oluşacak son derece karmaşık aktarım/karşı aktarım işleyişlerini çekip çevirecek donanım ve deneyimi gerektirir. Psikanalitik formasyon ya da en azından kişisel analiz ve düzenli süpervizyon bu tür bir donanım ve deneyime sahip olmayı sağlayan en temel unsurlardır.

İlk görüşme: talep, semptomun anlamı ve psikopatolojik değerlendirme

Her psikoterapi yöntemi gibi, belirli bir tekniği haiz olmasına karşılık, psikanalitik çocuk psikoterapisi bir teknik değildir; başka bir deyişle her bir olguya aynı şekilde uygulanacak teknik bir öğreti söz konusu değildir. Bu nedenle de psikanalitik psikoterapinin ilk evresi olgunun, gerek biricik, gerekse çocuk olmasından kaynaklanan özgünlüğü içinde değerlendirilmesinden geçer.

Genel tıp alanında hasta ile hekimin karşılaşması hastanın talebi üzerine gerçekleşir. Talep, hastalık adı verilen sürecin bozduğu dengelerin mümkünse tekrar eski haline getirilmesi, iyilik halinin sağlanması, başka bir deyişle sağlığa kavuşma talebidir. Ancak sağlık kavramının ne denli öznel tanımlar yüklenebileceği, iyiyleşme talebinin taşıyısı olan “şikayet”in olası hedeflerinin çeşitliliğiyle ortaya çıkmaktadır. Hasta, ağrı, sızı veya şu ya da bu organının işleyisinden şikayetçi olabildiği gibi, bedeninin morfolojik özelliklerinden hatta biyolojik cinsiyetinden dahi şikayetçi olabilmektedir. Dolayısıyla hastanın şikayeti her zaman tıbbi bir patolojiye delalet etmediği gibi, hastanın şikayeti ile talebi arasında da bire bir, doğrusal bir ilişki bulunmamaktadır.

Hasta hekim karşılaşmasının hastanın talebi üzerine gerçekleştiği alanlarda dahi bu denli karmaşık ve öznel olan talep-şikayet ilişkisi, söz konusu karşılaşmanın hasta konumundaki kişinin değil de üçüncü kişi veya kişilerin talebi üzerinde gerçekleşmesi durumunda daha da anlaşılmaz bir boyut kazanabilir.Bu durumda hekimin genel tıp eğitiminde edindiğinden farklı bir dinleme ve değerlendirme alışkanlığına sahip olması gerekebilir. Çocuk hastalıkları ve ruh hastalıkları, şikayetin hasta tarafından değil de başkaları tarafından dile getirilebildiği istisnai uzmanlık alanlarıdır. Çocuklarında bir şeylerin yolunda gitmediğine inanan anne baba çocuğun şikayetçi olmasını beklemeden bir çocuk hastalıkları uzmanına baş vurabilir. Benzer şekilde, eş, aile bireyleri ya da adli merciler ruhsal bir hastalığı olmasından şüphelendikleri bir yetişkini, kendi talep etmese de hatta karşı koysa da bir ruh hastalıkları uzmanının karşısına çıkarabilirler. Çocuk ruh hastalıkları ise, anne baba vesayetindeki çocukları konu alması açısından çocuk hastalıklarıyla ve ruhsal yapının hastalıklarını konu alması açısından ruh hastalıklarıyla benzerlik gösterir. Bu durum da, çocuğun tıbbın diğer dallarında olduğu gibi kendi talebini dile getiren tek başına bir hasta gibi değil, ebeveyni tarafından anlatılan ve onlarla ilişki içinde olan biri olarak değerlendirilmesi ve gerekiyorsa tedavi edilmesi gerekliliğini doğurur. Genelde tıbbın hastalığı organlar düzeyindeki bir bozukluk, hasta bireyi de organlarının toplamı olarak ele alan anatomo-patolojik modeli böyle bir değerlendirmeye imkan vermez. Yukarıda da sözü edilen farklı dinleme ve değerlendirme deneyimi, hasta bireyi organlarının toplamından öte, ötekiyle ilişki içinde, arzu eden bir özne olarak ele alan ve ruhsal mekanizmaların kendine özgü işleyişine odaklanan psikopatolojik model ile mümkündür.

Anatomo-patolojik ve psikopatolojik modellere göre görüşme, değerlendirme ve tedaviye karar verme yolları birbirinden hayli farklıdır.

Çocuk hekimi, anne babanın çocuk ile ilgili şikayetini doğrudan çocuğa ait bir semptom olarak ele alır, fizik muayene ve laboratuar incelemelerinin sonuçlarıyla bu semptomu nesnelleştirmeye çalışır ve bir hastalık tablosuna oturtur. Bu süreç içinde ebeveynin söylemi hekim için çocuğa ilişkin bir bilgi kaynağından başka birşey değildir. Ebeveynin, semptomun ortaya çıkışına ilişkin etyolojik hipotezleri, kurdukları neden-sonuç ilişkileri bilimsel nitelikte olmadıkları için dikkate alınmaz. Ebeveynin çocuğa ilişkin şikayetinin hiçbir biçimde nesnelleştirilemediği ve muayene ve laboratuar bulgularıyla desteklenmediği, dolayısıyla da bilinen bir hastalık tablosuna uymadığı durumlarda, ortada “psikolojik” bir sorun olduğu sonucuna varılması mümkündür.

Ebeveynin çocuklarıyla ilgili şikayetleri kendilerini çocuk psikiyatrisi uzmanın karşısına çıkardığında durum biraz daha farklıdır. Öncelikle, başvuru şikayetleri, çocuk hekimliğindekinden farklı olarak çoğunlukla, davranış ve akademik başarı gibi nesnelleştirilmesi veya laboratuar bulgularıyla desteklenmesi güç alanları ilgilendirir. Ancak daha da önemlisi, ebeveynin çocuktan beklentileri ve çocuğa yönelik yansıtmaları kimi zaman gerçek çocuğu görmelerini engelleyebilir. Başka bir deyişle ebeveyn ile çocuk arasındaki ilişki biyolojik ve genetik olmakla kalmayıp, ruhsal alanı da kapsar; çocuk ebeveynin sadece biyolojik uzantısı değil aynı zamanda ruhsal yapısının da uzantısıdır. Çocuk anne babanın bilinçdışı senaryolarında kendisine verilen rolü oynamakla yükümlüdür. Bu senaryolar ebeveynin narsistik ihtiyaçlarını gidermeye yönelik olabileceği gibi, bir kaybın inkarına ya da doğrudan ebeveynin ödipal arzularının doyurulmasına hizmet edebilir. Sonuç olarak ebeveynin söylemindeki çocuk ile çocuk psikiyatrının görüşmede gözlemlediği çocuk birbirinden tamamen farklı olabilir.

Ebeveynin ruhsallığı ile çocuğun ruhsallığı arasındaki sürekliliğin ve geçişliliğin en belirgin olduğu durumlar, çocuğun, ebeveynin ruhsal patolojisiyle baş etmek üzere semptom ürettiği durumlardır. Özellikle depresif annelerin çocuklarında gözlenen aşırı hareketlilik, annenin depresyonuna karşı baş vurulan manik savunmaların sonucu olabilir. Ebeveyn ve çocuğun bir bütün olarak psikopatolojik değerlendirilmesi, talebin kaynağı ve niteliğini belirlemek yanında tedavide izlenecek tutum, başka bir deyişle kime nasıl yardım edileceği konusunda da yol göstericidir. Çocukla psikoterapötik bir çalışmanın öngörülmesi durumunda, çocuğun gelişim düzeyi, libido ve nesne yatırımları, öfke ve endişe ile başa çıkmada kullandığı savunmalar gibi, terapiden beklenen değişimi etkşleyecek olan etkenlerin belirlenmesi gerekir. Anna Freud’un önerdiği “Metapsikolojik Profil Taslağı” böyle bir değerlendirme için oldukça ayrıntılı bir çerçeve sunar (8).

Yöntem ve çerçeve

Yukarıda da belirtildiği gibi, çocuğun özellikle de küçük yaştaki çocuğun sözel ifade imkanlarının kısıtlı oluşu serbest çağrışım yönteminin çocukta kullanılmasına imkan vermemektedir. Bu nedenle de terapist çocuğun gelişim evrelerini ve her gelişim evresine denk düşen sözel ve sözel olmayan ifade biçimlerini iyi tanımalıdır. Kaldı ki, kendisinin doğrudan bir talebi olmadığı için en azından başlangıçta çocuk iletişime girmekte isteksiz olabilir.

Çocukta oyunun, yetişkindeki serbest çağrışımın yerini tuttuğu düşüncesi çocuklarla psikanalitik psikoterapi yapılabilmesini mümkün kılan temel çıkış noktasıdır. Oynayacağı oyunda malzeme seçimi genellikle çocuğa bırakılır.Ancak çok karmaşık veya gerçeğin birebir kopyası olan oyuncakların çocuğu gerçeklik dünyasının kısırlığına hapsedeceği düşünülür . Oyuncak sayısının fazla olması da çocuğun oyunun yaratıcılığını köstekleyen bir unsurdur. Psikoterapi yapılacak odada bulunan eşya sayısının sınırlı olmasında yarar vardır. Genellikle çocuğun kullanabileceği boyutta masa ve sandalye, oyuncakların yerleştirileceği dolaplar yeterlidir. Özellikle psikotik çocukları su ve toprak gibi temel unsurlara meraklı olmaları nedeniyle odada lavabo bulunması tercih edilir. Kimi terapistler küçük bir kum havuzunu tercih edebilirler. Psikanalitik psikoterapide kullanılabilecek malzemeler basitçe şöyle sıralanabilir (14):

Beyaz kağıt, kurşun kalem, kuru boya, renkli keçeli kalemler
Cetvel, silgi
Makas, ip, zamk, seloteyp
Oyun hamuru
Birkaç küçük araba, büyük olmamak kaydıyla birkaç bebek ve/veya küçük insan figürinleri
Birkaç evcilik malzemesi, biberon
En bilinenlerinden birkaç vahşi hayvan ve çiftlik hayvanı
Tahta küpler
Dört beş kukla.

Bunların yanında, artık ülkemizde de kolayca bulunabilen oyun evi, küçük insan figürinleriyle birlikte sunulduğunda, çocuğun hem aile ilişkilerini , hem de kendi iç, ruhsal mekanındaki yerleşimini yansıtabilmesi için değerli bir araç işlevini üstlenmektedir.

Genellikle gözlemlenen, çocuğun başlangıçta bir etkinlik türü seçip daha sonraki seanslarda da bu tercihini sürdürmesidir. Ancak seans sırasında çocuğun etkinlik değiştirmesi ya da etkinlik içindeki ani konu değişiklikleri de görülebilir ve bu anlar yetişkindeki çağrışım durmalarına denk düşer. Bilinçdışı fantezilerin ya da çatışmaların ortaya çıkışına denk düşen bu anlar terapistin müdahalesi için en verimli zamanlardır.

Terapistin yegane müdahale aracı yorumdur, ancak yorumların hedefi ve derinliği konusundaki görüşler çeşitlidir. Çocukta başından itibaren yetişkindeki benzer bir aktarımın geliştiğini öne süren Melanie Klein’ın izinden gidenler çocuğun çıkardığı malzemenin bilinçdışı anlamının her fırsatta yorumlanmasını savunurlar. Anna Freud’un yolundan gidenlerse, malzemenin aktarımsal anlamları belirginleştikçe bilinçöncesinden bilindışına doğru tedricen artan derinlikte yorum yapılmasından yanadırlar. Winnicott, terapistin çocuğun çatışmasını kabul etmesinin, oyununa katılmasının ve yaptığı resimleri yorumlamasının, çatışmanın bilindışı anlamının ortaya çıkmasını sağlamasa da, çocuğun çatışmasını benliğinin içine almasına yardımcı olacağı düşüncesiyle, malzeme üzerinden doğrudan yorum yapmaktan kaçınır (17). Ferro, yorumun, analist ve hastadan oluşan ikilinin ilşkisinin ortak ürünü olduğunu savunarak, “kuvvetli” ya da “doymuş” yorumların hastanın katılımını kısıtladığı, buna karşılık “güçsüz” ya da “doymamış” yorumların hastanın katılımına açık olduğunu vurgular (3).

Psikanalitik çocuk psikoterapisinin çerçevesinin en hassas konularının başında gelen seansların sıklığı, çoğunlukla nesnel gerçekliğin getirdiği kısıtlamalarla çatışma halindedir. Çocuğun anne babaya olan bağımlılığı, gerek zamansal, gerekse ekonomik açıdan haftalık ideal seans sayısına ulaşılmasını engellemektedir. Okul çağı çocuklarında, seanslar nedeniyle oluşan devamsızlık hem okul, hem de ebeveyn düzeyinde sıkıntılara yol açabilmektedir. Tüm bu güçlükler nedeniyle arzu edilenin haftada üç ya da en azından iki seans olmasına karşılık, genellikle ebeveyne haftada bir seans önerilmektedir.

Psikanalitik çocuk psikoterapisinin gerek çerçevesinin oluşturulmasındaki güçlükler, gerekse uzun süreli oluşu kimi terapistleri farklı arayışlara ve çözümlere yöneltmiştir.

Terapötik konsültasyon

Çocuk hastalıkları uzmanlığından psikanalize ve ardından çocuk psikanalizine yönelmesiyle kendinden önceki çocuk psikanalistlerinden hayli farklı bir yol izleyen Winnicott, gerek kuramsal gerekse klinik alanındaki özgün buluşlarıyla dikkati çeker. “Psikanalizin çocuk psikiyatrisine uygulanmasını” konu aldığını belirttiği Çocuk Psikiyatrisinde Terapötik Konsültasyon (17) adını taşıyan çalışmasında, her çocuğa analitik bir tedavi uygulamanın imkansızlığı ve gereksizliğini vurgular. Buna karşılık ilk görüşmedeki tüm verileri değerlendirerek birçok olgunun talebine cevap verebildiğini ekler.

Kendi yönteminde, hasta ile kurulan ilişkinin ortodoks psikanalizdeki göre daha esnek olduğunu belirten Winnicott, yöntemini uygulayabilmek için psikanalitik formasyon almış olmak gerekliliğini de eklemekten geri kalmaz. Ancak bunun yanında, kendi kimliğini yitirmeden hastayla özdeşleşebilme yetisinin gerekliliğini vurgular.Terapist endişeli bir şekilde hastanın çatışmalarını çözmeye çalışmak yerine onlara katlanabilmeyi, hastada çözüm bulmalarını beklemeyi bilmelidir. Hazır çözümler öneren her tür düşünce sisteminden uzak durma gerekliliği vardır.

Winnicott’un terapötik konsültasyonda baş vurduğu teknik, bir tür ilişkiye girme yöntemi olarak tanımladığı “ Çiziktirme Oyunu”dur (Squiggle Game). Winnicott oyunu çocuğa şöyle tarif etmektedir: “Gözlerimi kapatıyorum ve kalemi kağıt üzerinde şöyle gezdiriyorum ve bu bir çiziktirme oluyor.Sen bundan başka bir şey yapıyorsun, sonra oyun sırası sana geliyor; sen bir çiziktirme yapıyorsun ve ben de onu dönüştürüyorum”. Çiziktirme oyununda amaç çocuğun kendini rahatça ifade edebilmesidir.Winnicott terapötik konsültasyonda bilinçdışının yorumlanmasının esas olmadığına dikkati çeker. Ancak görüşmenin belirli bir aşamasında yorum kendiliğinden ortaya çıkar. Eğer yorum amacına ulaşmıyorsa bu uygunsuz zamanda ya da uygunsuz şekilde yapıldığının işaretidir. Yorum doğru da olsa, çocuk bunu kabul etmiyorsa terapist yorumu hatalı yaptığını kabul etmelidir.Winnicott’a göre dogmatik bir yorum çocuğu bir seçime zorlar: ya terapistin söylediğini propaganda olarak kabul edecek, ya da yorumla birlikte terapisti hatta görüşme düzeneğini reddecektir.

Terapötik konsültasyon, görüşme sırasında çocuğun gelişimini olumlu etkileyecek ilerlemeler sağladığı gibi, daha uzun süreli ve daha derin bir psikoterapinin başlangıç noktasını da oluşturabilir.

Psikanalitik çocuk psikoterapisi eğitimi

Gerek psikanaliz ile psikanalitik psikoterapi arasındaki, gerekse psikanaliz ile çocuk psikanalizi sınırları belirsiz ve girift ilişkiler, psikanalitik çocuk psikoterapisi eğitimi alanını da etkilemiştir. Psikanalizin “öncüsü ve yoksul akrabası” (15) olarak tanımlanan çocuk psikanalizi yakın zamana kadar ayrı eğitim gerektiren bir disiplin olarak tanınmıyordu. Günümüzde de birçok psikanaliz derneğine göre çocuk psikanalizi eğitimi yetişkin psikanalizi eğitimine ek bir eğitimdir. Freud’un kurduğu IPA (International Psychoanalytic Association) çocuk psikanalisti sıfatını resmen tanıma sürecini 2001’de başlatmıştır.

Psikanaliz kurumlarının çocuk psikanalizi karşısında sergiledikleri bu reddedici tutum çocuk psikanalizinin iki öncüsünü çok erken bir dönemden itibaren kendi eğitim kurumlarını oluşturmaya yöneltmiştir. Böylece Anna Freud, daha sonra Anna Freud Center adını alacak olan Hampstead Clinic’te çocuk psikoterapisi eğitimi vermeye başlarken Melanie Klein da Tavistock Clinic’i eğitim kurumu olarak seçmiştir. Ardında da 1949’da, günümüz İngilteresinde çocuk psikoterapistlerini akredite eden ACP (Association of Child Psychotherapists) kurulmuştur. Avrupa Birliğine üye diğer ülkelerdeki psikanalitik çocuk psikoterapisi eğitimleri büyük ölçüde bu iki merkezin geleneklerini izlemekte, ancak çocuk psikoterapisti tanımı ve tanım ölçütleri ülkelere göre farklılık göstermektedir. Bu farklılıklar karşısında Avrupa Birliği organlarının tüm ülkelere aynı kriterleri dayatma olasılığına karşı harekete geçen farklı ülkelerin psikoterapistleri, kendi eğitim kriterlerini belirlemek üzere 1991’de EFPP’yi (European Federation of Psychoanalytic Psychotherapy) kurmuşlardır. Halen onüç bin cıvarında üyesi olan EFPP, yetişkin psikanalitik psikoterapisi, çocuk ve ergen psikanalitik psikoterapisi ve grup psikanalitik psikoterapisi seksiyonlarından oluşmaktadır. EFPP’nin asgari dört yıl olarak öngörülen psikanalitik çocuk ve ergen psikoterapisi eğitimi için getirdiği ölçütler şöyle özetlenebilir (9, 11):

- bireysel psikanaliz
- asgari iki yüz saat kuramsal eğitim
- dört olgu süpervizyonu
- iki yıl bebek gözlemi

Avrupa ülkelerindeki psikanalitik psikoterapi kurumları EFPP’nin ölçütlerine uygun eğitim vermeleri halinde federasyona üye olabilmekte ve eğitimleri federasyon tarafından geçerli kılınmaktadır. EFPP’ye üye ulusal derneklerin üyeleri, Avrupa Birliği’ne üye tüm ülkelerde geçerli olan psikoterapist sıfatı kazanmaktadır. Ülkemizde, 2006 yılında kurulan Istanbul Çocuk ve Ergen Psikanalitik Psikoterapi Derneği, EFPP ile işbirliği içinde federasyon ölçütleri uyarınca psikanalitik çocuk ve ergen psikoterapisi eğitimi vermektedir. Öte yandan 2004 yılında kurulan Istanbul Bebek Gözlem grubu Tavistock Clinic ile ortaklaşa bebek gözlemi eğitimi vermektedir.

KAYNAKLAR

1- Bleger J (1913) Psychoanalysis of the Psychoanalytic Frame, International Journal of Psycho-Analysis, 48, 511-519

2- Dolto F (1985) Paiement symbolique, in Séminaire de Psychanalyse d’enfants 2, Editions du Seuil, Paris, s.107-124

3- Ferro A (1992) The Bi-Personal Field, Routledge, London New York, 2006, s. 158

4- Freud S (1904) Freud’s Psycho-Analiytical Procedure, SE, Vol. VII, s.247-254

5- Freud S (1913) On the Beginning of the Treatment, SE vol. XII, 121-144

6- Freud S (1919) Lines of Advance in Psycho-Analytic Therapy, The Standart Edition of The Complete Psycological Works of Sigmunf Freud (S.E.), vol.XVII, Hogart Press and The Institute of Psychoanalysis, London, s.157-168

7- Freud A (1926) The Psychoanalytical Treatment of Children, trans. Proctor-Gregg N, Schoken Books, New York 1946, s.3-17

8- Freud A (1965) Normality and Pathology in Childhood, International Universities Press Inc. Madison Connecticut, s.140-147

9- Frisch S (2000) Etat des formations en Europe, in L’enfant, ses parents et le psychanalyste, Eds. Geissmann C, Houzel D, Editions Bayard, Paris, s. 1059-1076

10- Frisch S (2002) Psychothérapie, in Dictionnaire Internationale de la Psychanalyse, sous la direction de De Mijolla, vol.II, Calman-Lévy, Paris, s.1344-1346

11- Frisch-Desmarez C, Frisch S (2005) Enjeux actuels de la psychothérapie psychanalytique en Europe, Journal de la psychanalyse de l’enfant, Les Psychothérapies, 36, s.291-331

12- Geissmann P (2000) Le travail psychothérapeutique avec les enfants in, L’enfant, les 1- n parents et le psychanalyste, Eds. Geissmann C, Houzel D, Editions Bayard, Paris, 93-102

13- Laplanche J, Pontalis JB (1967) Psychothérapie, in Vocabulaire de la Psychanalyse, Presses Universitaires de France, Paris, s. 359

14- Marcelli D (2006) Enfance et Psyhopathologie, Masson, Paris, s. 624

15- Stork J (2000) Psychanalyse de l’enfant: pionnére et parente pauvre de la psychanalyse, in L’enfant, ses parents et le psychanalyste, Eds. Geissmann C, Houzel D, Editions Bayard, Paris,s. 1045-1058

16-Winnicott DW (1958) Child Analysis in the Latency Period, in The Maturational Process and the Facilitating Environment, International Universities Press Inc. Madison Connecticut, 1966, s.115

17-Winnicott DW (1971) Therapeutic Consultations in Child Psychiatry, Maresfield Library, London, 1996, s.1-11