Psikanalitik Tedavide Yeni Yollar (1) (Freud, 1918)

Psikanalitik Tedavide Yeni Yollar ⁽¹⁾ (Freud, 1918)

Bildiğiniz gibi biz hiçbir zaman tamamlanmış, eksiksiz birtakım bilgilere ve yeterliğe sahip olduğumuzu iddia ederek bununla övünmedik; geçmişte olduğu gibi bugün de görüşlerimizin eksik noktalarını kabul etmeye, yeni kavramları dahil etmeye ve daha mükemmele ulaşmak için tekniğimizi değiştirmeye her zaman hazırız.

Çok uzun ve acı ayrılık yıllarından sonra nihayet toplanabildiğimize göre (2), tedaviye değin bilgilerimizi yeniden gözden geçirmek istiyorum. Konumumuzu bu bilgilere borçluyuz. Diğer bir dileğim de, bilimimizin hangi yeni yönlerde gelişim gösterdiğini değerlendirmektir.

Tedavi açısından bize düşen görevin, nevrozlu kişinin kendisinde var olan bastırılmış ve bilinçdışı duygularla tanışmasını sağlamak ve bu amacı izlerken kendisini tanımasına karşı çıkan dirençleri keşfetmek olduğunu daha önce söylemiştik. Ancak bu dirençleri gün ışığına çıkarmak, onları yenmek için yeterli midir? Şüphesiz ki her zaman değil, ancak biz analizanın analistin kişiliğine yaptığı aktarımdan yararlanarak bu amaca ulaşmayı umarız; aynı zamanda hastaya çocuklukta kök salan bastırmanın gereksizliğini ve haz ilkesini izleyerek hayatı sürdürmenin imkansızlığını göstermeye çalışarak, onun bizimle aynı kanıyı paylaşmasını ümit ederiz. Hastayı maruz bıraktığımız ve eski patolojik çatışmanın yerini alan bu yeni çatışmanın dinamik koşullarını başka bir yerde açıklamıştım. Bu açıklamamda bugün için hiçbir değişiklik yapmıyorum.

Psikanaliz, bastırılmış ruhsal öğeleri hastanın bilincine çıkarma uğraşına verdiğimiz addır. Ayrıştırma, parçalama anlamına gelen bu analiz sözcüğünü kullanmamızın nedeni nedir? Bu sözcük kimyacının doğada bulduğu ve labaratuara getirdiği maddeler üzerindeki çalışmasını düşündürmüyor mu? Kuşkusuz ki belli bir görüş açısından hareketle, bu benzetme doğrudur. Tüm ruhsal faaliyetleri gibi, hastanın belirtileri, patolojik göstergeleri de oldukça karmaşık bir nitelik taşır; yine de bu bileşimleri oluşturan öğeler dürtüsel heyecanlardır. Ancak hasta bu temel etkenlerin tamamını veya tamamına yakınını bilmez ve böylesine karmaşık olan bu ruhsal oluşumların bileşimini hastaya kavratmak bize düşer. Biz belirtileri, onları tetikleyen dürtüsel heyecanlara taşırız; tıpkı bir kimyacının başka maddelerle bileşimi dolayısıyla tanınmaz hale gelmiş bir kimyasal maddeyi tuzun içinde ortaya çıkarması gibi, hastanın sergilediği belirtilerde rol oynayan ve onun şimdiye dek haberdar olmadığı dürtüsel etkenlerin su yüzüne çıkmasını sağlarız. Aynı zamanda ona, şimdiye kadar patolojik olarak nitelendirilmeyen bazı ruhsal durumlarının ve bilmediği başka dürtüsel etkenlerin de bilinçten uzak bir biçimde bu belirtilerde rol oynadığını gösteririz.

İnsanda var olan cinsel istekleri, bu istekleri bileşimlerine indirgeyerek açıklamıştık. Bir düşü yorumlarken de, onu çağrışımlara dayandırmak yolunda ilerlerken düşün bütününü ihmal etmekteyiz.

Demek ki psikanalistin tıbbi faaliyetini kimyacının uğraşı ile karşılaştırmak için haklı nedenler mevcuttur ve bu benzetme bizi yeni tedavi yollarına doğru teşvik etmektedir. Diyelim ki hastayı analiz ettik, yani ruhsal faaliyetini onu oluşturan kısımlara ayrıştırdık, daha sonra da dürtüsel öğelerin her birini tek başına ele aldık; peki bu aşamadan sonra yeni ve daha iyi bir bileşimin yollarını aramamak mümkün müdür? Bizden bu sentezin ısrarla istendiğini siz de biliyorsunuz. Bize, patalojik bir ruhsal dünyanın analizini bu ruhsallığın sentezi izlemelidir dendi! Ve yavaş yavaş bununla ilgili bir endişe gün ışığına çıktı: çok analiz ancak az sentez yaptığımız ile ilgili bir kaygı; böylece tüm tedavi senteze indirgenmekte, sentez de yapılan açılım sonrası harap olmuş bir şeyin yeniden oluşturulması gibi düşünülmekteydi.

Ben her şeye rağmen, bu ruhsal sentezin içinde yeni bir etkinlik alanı bulunabileceğini zannetmiyorum. Samimi ve kaba olmayı göze alabilseydim, bunun anlamsız bir cümle olduğunu söylerdim. Şu durumda ise, bunun bir paralelliğin gerekçesiz bir uzatmasından veya bir adlandırmanın haksız sömürüsünden ibaret olduğunu söylemekle yetiniyorum. Adlandırma benzer şeyler arasında bir ayrım yapmak için yapıştırılan bir etiketten ibaret olup, bir program, bir içerik tasviri veya bir tanım değildir. Ayrıca iki nesne arasında bir paralellik kurulduğunda, bunlar ancak tek bir nokta açısından karşılaştırılabilir, oysa başka noktalar açısından tamamen birbirlerinden farklıdırlar. Ruhsallık o kadar eşi benzeri olmayan ve özel bir şeydir ki, tek başına hiçbir karşılaştırma onun niteliğini yansıtamaz. Psikanalistin uğraşı kuşkusuz bir kimyasal analizle çeşitli benzerlikler sergileyebilir ancak bunun yanı sıra cerrahi müdahalelerle, ortopedik ameliyatlarla veya pedagogun rolüyle de benzerlik gösterir. Kimyasal analizle karşılaştırma yapmak bir sınırlılık sergiler zira ruhsal alanda isteklerle uğraşırız, bu istekler ise zorlantılı (compulsif) bir çekimle birleşmeye ve kaynaşmaya eğilim gösterirler. Bir belirtiyi ayrıştırmayı, bir dürtüsel heyecanı bağlı olduğu çağrışımdan açığa çıkarmayı başardığımızda, bu yalıtılmış bir şekilde kalmayıp hemen yeni bir bileşimin içine girer. (3)

Bunun tam tersi de olur! Nevrozlu kişi bize dirençlerle parçalanmış, çatlamış bir ruhsallık getirir; olgunun analizi esnasında dirençleri ortadan kaldırdığımızda, bu ruhsallığın düzenlendiğini ve “benlik” olarak adlandırdığımız büyük birliğin, şimdiye kadar ondan kopuk ve dışarıda bırakılmış tüm dürtüsel heyecanları bünyesine aldığını görürüz. İşte ruhsal sentez böylesine kendiliğinden, bizim müdahalemize gerek kalmadan ve kaçınılmaz olarak gerçekleşir; belirtileri öğelerinden ayrıştırarak, dirençleri kaldırarak bu sentezin oluşması için gerekli olan koşulları yaratmış oluruz. Hastanın ruhsallığının parçalara ayrıldığını ve hastanın daha sonra acı içinde herhangi bir şekilde yeniden oluşturulmayı beklediğini düşünmek yanlıştır.

Dolayısıyla bizim tedavimiz başka bir yönde gelişecektir, özellikle Ferenczi’nin işaret ettiği yönde: psikanalistin “etkinliğine” doğru.

Bu etkinliğin ne olduğunu hızlı bir şekilde gözden geçirelim. Biz tedavimizin iki amacı olduğunu söylüyoruz: bastırılmış olanı bilince çıkarmak ve dirençleri keşfetmek. Bunlara ulaşmak için kuşkusuz ki birçok etkinlik sergilemeliyiz. Ancak hastaya dirençlerini işaret ettiğimizde, onlardan kurtulma sorumluluğunu da ona bırakmak doğru bir yol mudur? Sadece aktarımın itme gücüyle yetinmeyip hastaya yardıma koşamaz mıyız? Ona başka türlü yardım etmek daha doğal değil midir, örneğin çatışmanın ortadan kalkmasını sağlayacak en uygun ruhsal durumun içine onu yerleştirerek ona yardım etmek daha doğru olmaz mı? Hastanın gerçekleri ve hareketleri birbiri ile iç içe geçmiş birçok dışsal koşul ile bağlantılıdır. Bu bağlantıyı daha elverişli hale getirmekte nasıl tereddüt edebiliriz? Kendi adıma ben, böyle bir etkinlikte bulunurken analistin doğru ve eksiksiz hareket ettiğini düşünmekteyim.

Gördüğünüz gibi, burada tekniğin yeni bir alanı bize açılmaktadır. Bunu incelemek çok çaba gerektirecek ve kesin kurallar oluşturma lüzumu doğacaktır. Gelişme yolunda olan bu yeni tekniği bugün size açıklamayacağım, sadece bu alanı belirleyecek temel bir ilkeyi size anlatmakla yetineceğim. Bu ilke şudur: psikanalitik tedavi, olabildiği ölçüde, bir engellenme (frustration),bir perhiz durumu içinde gerçekleştirilmelidir.

Bu kuralı benimsetme imkanlarını derinlemesine tartışma işini daha sonraya erteleyelim. Perhizden söz ederken, analizanı bütün doyumlardan mahrum bırakmaktan - ki hiç kuşkusuz bu zaten imkansız olurdu- bahsetmiyoruz. Bu sözcüğü, ona kabaca atfedilen anlamında da kullanmıyoruz ve hastaya her türde cinsel ilişkiyi yasaklama niyetinde de değiliz; burada söz konusu edilen perhiz durumu, hastalığın ve iyileşmenin daha çok dinamiği ile ilgili olan başka bir durumdur.

Öznenin hastalığına bir engellenmenin neden olduğunu ve hastanın belirtilerinin ikame (substitutive) bir doyum işlevi gördüğünü sanırım hatırlarsınız. Tedavi sırasında, hastanın patolojik durumunun iyileşmenin gidişatını yavaşlattığını ve onu iyileşmeye doğru kamçılayan dürtüsel gücü azalttığını fark edebilirsiniz. Oysa bu dürtüsel güç bizim için vazgeçilmezdir ve bunun azalması izlediğimiz amaca ulaşmamızı tehlikeye düşürür. O zaman hangi kaçınılmaz sonuca varmaktayız? Ne kadar zalim görünürse görünsün demek ki bu durumda, hastanın acıları erken ve keskin bir şekilde dinmemelidir. Belirtilerin yok edildiği ve değerden düştüğü bir durumda acıyı, acı veren başka bir engellenme biçiminde, yeniden yaratmak zorundayız; bunu yapamadığımız takdirde sadece zayıf ve geçici bir iyiye gitme riski doğar.

Bana göre tehlike iki taraflıdır. Bir taraftan, patolojik durumu analiz tarafından sarsılmış hasta, daha büyük bir istekle, kendisine belirtiler yerine acı verici olmayan yeni ikame doyumlar yaratmaya yönelir. Bu yatırımı yapabilmek ve ikame doyumlara yönelten çeşitli etkinlikleri –hazlar, ilgiler, alışkanlıklar- gerçekleştirmek için de, kısmen serbest kalmış olan libido’nun yüksek devingenliğini (mobilité) kullanır. Böylece, tedavide gerekli olan enerjinin kaybına neden olan yeni oyalanmalar bulur durur ve bir süre sonra bunları gizli tutar. Tüm bu dolambaçları keşfetmek ve ne kadar masum görünürlerse görünsünler bu oyalanmaları hastanın bırakmasını sağlamak analistin görevidir. Yarı yarıya iyileşmiş olan hasta bazen de daha tehlikeli bir yola girişir, örneğin geçici, hafif ilişkilere yönelen bir adam örneğinde olduğu gibi. Bu arada hatırlatalım ki, mutsuz evlilikler ve fiziksel rahatsızlıklar nevrozların en yaygın sonuçlarındandır; bunlar çok özel bir biçimde suçluluk duygusunu tatmin ederler. Nevrotiklerin hastalıklarına bu denli inatla tutunmalarının nedeni budur. Mantıksız bir evlilik yaparak kendi kendilerini cezalandırır, uzun süren organik bir hastalığı kaderin bir cezası olarak görür ve sonra da sıklıkla nevrozlarından vazgeçerler.

Böyle bir durumda, analistin görevi bu vakitsiz edinilmiş ve yer dolduran doyumlara hararetle karşı çıkmaktır. Ancak ihmal edilmemesi gereken ve analizin dürtüsel gücünü tehlikeye düşürecek ikinci tehlikeye karşı gerekli önlemleri almak analist için daha kolay olacaktır. Hastanın her şeyden önce ikame bir doyum aradığı yer tedavinin tam içinde, analistin kişiliğine yapılan aktarımda gerçekleşir ve analizan kendisine zorunlu kılınan vazgeçmeyi bile bu yolla gidermeye eğilim gösterebilir. Şüphesiz ki bu durumda, olguya ve hastanın kişiliğine göre iyi bir uzlaşma sağlamak önemlidir ancak abartıya da kaçmamak gerekir. Hastasına –belki de çok fazla iyi yüreklilikle- bir insanın diğerinden bekleyebileceği her şeyi veren analist, aslında psikanalitik yönelimli olmayan klinik çalışmalarımızda yaptığımız ve suçluluk duyduğumuz benzer bir yanlışı gerçekleştirmektedir. Bu klinik çalışmalarda hastaya kendisini iyi hissetsin ve varoluşun zorluklarına karşı bir barınak bulabilsin diye yaşamı olabildiğince yumuşak göstermeye eğilim gösteririz. Aslında bu kurumlardaki hekimler bunu yaparken, hastayı yaşam karşısında güçlendirme ve onu gerçek görevlerini yerine getirme konusunda daha becerikli kılma fırsatını kaçırmış olurlar. Analizde tüm bu şımartma durumlarından kaçınmak gerekir. Hasta, hekimle olan ilişkilerinde yeterli derecede gerçekleşmemiş arzu barındırmalıdır. En fazla istediği ve analisti en fazla zorladığı doyumları reddetmek gerekliliği vardır.

Analistin tedavi esnasında engellemeyi sürdürmesi gerektiğini söylerken, hastayı analistten beklediği etkinlikten alıkoyduğumu zannetmiyorum. Hatırlayacağınız gibi, analiz esnasındaki başka bir etkinlik durumu, İsviçre ekolü ve bizim aramızda bir tartışma konusu olmuştu. Bizden yardım isteyen ve kendini bizim ellerimize bırakan hastayı kendi malımız gibi görmeyi kesin olarak reddetmiştik. Biz ne onun yazgısını inşa ederiz, ne ona fikirlerimizi aşılarız, ne de bir Yaratıcı kibriyle onu kendi imgemize göre şekillendirmeye çalışırız. Bunu bugün hala reddetmekte ısrar ediyorum ve özellikle bu durumda, başka durumlarda uygulamamamız gereken tıbbi ağırbaşlılığı benimsemenin çok yerinde olacağını düşünüyorum. Tedavide bu tür bir etkinliğe hiçbir ihtiyaç olmadığı zaten gözlemlenmiştir. Benimle hiçbir din, eğitim, sosyal konum, genel bakış açısı ortaklığı bulunmayan kişileri, onların kişiliğini değiştirmeden tedavi edebildim. Ancak şu da doğrudur ki bu tartışmalar olduğu sırada, Ernest Jones’un sözcülüğünü yaptığı itirazlarımız katı ve gereğinden fazla mutlak bir nitelik taşımaktaydı. Karakteri çok zayıf, yaşama uyum sağlamakta çok zorlanan kişileri de analize almaktan kaçınamayız ve bu kişilerle çalışırken kendimizi eğitimsel etkiyle analitik etkiyi bir arada kullanmak zorunda hissederiz. Bunun yanı sıra, hastaların büyük bir çoğunluğu ile kendimizi eğitimci ve öğüt veren bir konumda tutmak zorunda kalırız. Ancak bu her defasında çok büyük bir ihtiyatla yapılmalı ve hastayı kendi imgemize göre şekillendirmeye çalışmamalıyız; bunun yerine yapılması gereken hastayı kendi öz kişiliğini açığa çıkarmaya ve onu mükemmelleştirmeye doğru teşvik etmektir.

Ülkesinin bize çok düşmanca bir tavır sergilediği saygın Amerikalı arkadaşımız J. J. Putnam da onun fikirlerini paylaşmadığımız için bizi affedecektir; ona göre, psikanaliz ahlaki bakımdan hastayı yükselmeye mecbur edecek özel felsefik bir dünya görüşünün hizmetine girmelidir. Benim düşünceme göre ise böyle bir durum, ulaşılması hedeflenen yüce bir amaçla üstü örtülmüş bir zorbalıktan başka bir şey değildir.

Tamamen başka türde bir etkinliği yerine getirmeye de kendimizi zorunlu hissederiz, bunu zorunlu kılan ise tedavi ettiğimiz çeşitli hastalık türlerinin tek ve aynı teknikle iyileştirilemeyeceğinin günden güne daha fazla farkına varmamızdır. Yeni bir etkinlik çeşidinin dikkate alınmasının ne kadar gerekli olduğunu şu iki örnek daha iyi ortaya koyacaktır. Bizim tekniğimiz histeriyi tedavi etmek için yaratıldı ve bu hastalığın tedavisinde etkinliğini sürdürmektedir. Ancak, bazı durumlar, örneğin fobiler bizi bu sınırın ötesine geçmeye zorlamıştır. Eğer fobik bir kişiyi iyileştirmek istiyorsak, tedavinin onu fobisinden vazgeçirmesini beklemek neredeyse imkansızdır. Hasta böyle bir durumda, ikna edici bir çözüm getirebilecek gerekli malzemeleri analize asla getirmez. Dolayısıyla başka türlü ilerlemek gerekir. Örneğin agarofobiyi (açık hava korkusu) ele alalım, bunun iki biçimi vardır: biri hafif, diğeri şiddetli. Hafif derecede agarofobisi olan kişiler, kendilerini sokakta yalnız bulur bulmaz endişeye kapılsalar bile, en azından dışarı çıkmaktan vazgeçmemişlerdir. Daha şiddetli durumda ise, kişi yanında eşlik eden biri olmadan sokağa çıkamaz. Bu son durumda başarı sağlamak için sadece tek bir yol vardır: psikanaliz yoluyla onları birinci grubun hastaları gibi davranma noktasına getirmek; diğer bir deyişle, onları dışarı yalnız çıkmaya ve bu girişim esnasındaki kaygıya karşı savaşmaya yöneltmek. Demek ki işe fobiyi azaltmakla başlamak gerekir. Hasta, fobinin ortadan kalkmasını mümkün kılacak çağrışımları ve anıları ancak bu sonuç elde edildikten sonra düzenleyebilecektir.
Obsesif eylemlerin şiddetli olduğu olgularda ise, pasif bir bekleyiş daha da sakıncalıdır. Aslında bu olgular genellikle tedavinin “belirtisel olmayan” bir sürecine doğru eğilim gösterirler: hiç bitmeyecek olan tedavinin uzatılması söz konusudur. Bu olguların analizleri hemen her zaman, bir değişiklik getirmeden ve çok uzun zaman sürme tehlikesi taşır. Öyle gözükmektedir ki böyle bir durumda kullanılacak en iyi teknik, tedavinin kendisinin bir zorlantı (compulsion) haline gelmesi ve daha sonra patolojik zorlantıyı yok etmek için bundan faydalanılmasıdır. Bu arada, bu iki olguyu size anlatırken, aslında tedavimizde uyguladığımız yeni yollardan birkaç basit örnek sunduğumu da anlamışsınızdır.

Bitirmeden önce, gelecekteki bir alanı incelemek istiyorum; bunu birçoklarınız bir fantezi olarak değerlendirecektir ancak benim düşünceme göre zihinlerimiz buna alışmalıdır. Bildiğiniz gibi, bizim tedavi etkinliğimizin alanı çok geniş değildir. Biz sadece bir avuç analistiz ve her birimiz durup dinlenmeden çalışsa bile, bir yılda ancak çok kısıtlı sayıda hastaya ulaşabilmekteyiz. Dünya üzerine yayılmış nevrotik felaketin büyüklüğü karşısında –ki bu yok olabilirdi- bizim katkımız önemsenmeyebilir. Ayrıca, yaşam koşulları bizi daha üst sosyal sınıfa mensup, hekimlerini kendi isteklerine göre seçmeye alışmış kişilerle çalışmaya zorlamaktadır; üstelik psikanalize yönelik önyargıları bu kişilerin bizden uzak durmasına neden olabilir. Şimdilik, nevrozlarından dolayı acı çeken birçok kişiye yardım edememe mecburiyetimiz vardır.

Şimdi farz edelim ki yeni bir örgüt sayesinde analist sayısı öyle bir artıyor ki, bir yığın kişiyi tedavi edebiliyoruz… Diğer taraftan, bir gün sosyal bilincin uyanacağı ve topluma yoksulların da ruhsal yardım almakta -nasıl cerrahi yardım alabiliyorlarsa- aynı haklara sahip olduğunu hatırlatacağı öngörülebilir. Toplum, nevrozların toplum sağlığını tüberkülozdan daha az tehdit etmediğinin de bir gün farkına varacaktır. Nevrotik hastalıklar bazı iyilikseverlerin güçsüz çabalarına terk edilmemelidir. İşte o zaman, başında nitelikli psikanalistlerin bulunduğu kurumlar ve klinikler kurulacak ve analizin yardımıyla, kendini içkiye verecek erkeklere, engellemelerin yükü altında ezilen kadınlara, sapıklık veya nevroz dışında bir seçimi olmayan çocuklara yardım etmeye çaba gösterilecektir. Bu tedaviler ücretsiz olacaktır. Devletin bu gerekliliklerin aciliyetini kabul etmesi belki çok zaman alacaktır. Güncel şartlar bu yenilikleri geciktirebilir ve bu türden ilk enstitüler özel girişimle olabilir ancak bugün veya yarın bu ihtiyacın devlet tarafından tanınması gerekecektir.

O zaman geldiğinde, tekniğimizi yeni şartlara uyarlamak zorunda kalacağız. Psikolojik hipotezlerimizin doğruluğunun cahilleri mutlak surette sarsacağından hiç şüphe etmiyorum, yine de kuramsal öğretilerimize en basit ve en ulaşılabilir biçimi vermeliyiz. Muhtemelen, yoksulların nevrozlarından vazgeçmeye zenginlerden daha az eğilimli olduklarını göreceğiz çünkü onları bekleyen zor yaşam koşulları hiç de cezbedici değildir ve hastalıkları onlara bir sosyal yardım alma hakkı daha tanıyacaktır. Belki de müdahalemiz ancak, İmparator Joseph gibi, ruhsal yardımı maddi yardımla birleştirdiğimizde yararlı olacaktır. Tedavimizin yoğun uygulanış biçimi göz önüne alındığında, analizin saf altınına belli bir miktar doğrudan telkin kurşununu karıştırmamız gerektiğine inanmak için de çok neden vardır. Hatta bazen savaştaki nevroz tedavilerinde olduğu gibi, hipnotik telkini bile kullanmak zorunda kalacağız. Ancak bu popüler psikoterapinin biçimi ve öğeleri ne olursa olsun, en önemli ve en etkin kısımlarını, sonradan alınan tüm kararlardan bağımsız, katı psikanaliz kuralları oluşturmaya devam edecektir.

1. Eylül 1918’de, Budapeşte’de, V. Psikanaliz kongresinde yapılan konferans. Önce İnt. Zeitsch. F. Arztl. Psa., vol.V (1919) içinde, daha sonra Nevrozların kuramı üzerine kısa yazılar, Ges. Werke, vol. XII, 5.seri içinde yayınlanmıştır.
2. Doğal olarak, 1914-1918 savaş yıllarında hiçbir Kongre yapılamamıştır.
3. Aslında buna tamamen benzer bir olay kimyasal analiz esnasında gerçekleşir. Kimyacının yalıtmayı başardığı kitleler istenmeyen sentezler oluşturur, bu durum maddenin içinde oluşan serbest kaynaşma oyununa bağlı olarak meydana gelir.